（一）肝癌临床诊断的要点及如何实施？

满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。

1. 具有两种典型的肝癌影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2Cm。

2. 一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400n g/m l。

3. 肝脏活检阳性。

对髙危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及＞35岁的HBV或 HCV感染者）每6 ~ 12个月检测AFP和 US筛査，有助于肝癌早期诊断。

 

（二）肝癌治疗的主要方法有哪些？

肝癌对化疗和放疗不敏感，常用治疗方法有手术切除、肝移植、血管介人、射频消融术等。肝癌的 治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一，虽然目前的手术技术可以切除一些大肝癌，但术后 残留肝的功能储备是否可维持病人的生命需求，则是决定手术成败的关键。图4-16 -1所示临床路径， 有助于正确选择上述方法，既可使病人最大程度切除肿瘤或控制肿瘤生长，又可避免治疗过度、缩短 生存时间、降低生活质量以及不必要的医疗资源浪费。

1.手术治疗

术前应采用Child-Pugh评分、吲哚菁绿15分钟滞留率（indocyanine green retention-15，ICGR-15 ）评 价肝功能储备情况;如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和（或 ）MRI测定剩余肝脏体积。一般认为 Child-Pugh A ~ B 级 、ICGR-15<20% ~30%是实施手术切除的必要条件;剩余肝脏体积须占标准肝 脏体积的40%以上（肝硬化病人），或 30%以上（无肝硬化病人）也是实现手术切除的必要条件。 I a期 、Ⅰb 期 和 Ⅱa 期肝癌是手术切除的首选适应证。由于手术切除仍有很髙的肝癌复发率，因此，术后宜加强综合治疗与随访。

2.局部治疗

⑴射频消融术（radiofrequency ablation, RF）：在 US或开腹条件下，将电极插入肝癌组织内，应用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。R F是肝癌微创治疗最具代表性的消融方式，适用于直肝癌病人 。

⑵微波消融： 适应证同RF，其特点是消融效率髙，但需要温度监控系统调控有效热场范围。

⑶经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection, PEI：在US或CT引导下，将无水乙醇直接注人肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。PEI也适用于肿瘤寫3cm者 ，但 PEI对直径或2cm的肝癌效果确切。

⑷肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）：是经肿瘤的供血动脉注人栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死。由于TAE具有靶向性好、创伤小、可重复、病人容易接受的特点，是目前非手术治疗中晚期肝癌的常用方法。

3.肝移植

对于肝癌合并肝硬化病人，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。但若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。

HBV感染病人在手术、局部治疗或肝移植后,均需坚持口服抗病毒药物。肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂。

4.药物治疗

分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼（sorafenit）是目前唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。肿瘤细胞表面的跨膜蛋白PD-1与其配体PD-L1结合可介导肿瘤的免疫逃逸。针 对PD-1和（或）PD-L1的抗体已经应用于包括肝癌在内的进展期肿瘤的临床&疗，取得了较好的疗效。

5.病人教育

 

（三）如何筛查出肝癌病人？

1.极高危人群：每3个月行B超+AFP

此人群包括：1.HBV相关肝硬化、≥50岁、肝癌家族史；2.HBV DNA阳性；3.CT肝硬化结节；4.肝硬化合并糖尿病或曾发生肝功能失代偿。

2.高危人群：每6个月行B超+AFP

此人群包括：1.CHB、≥40岁（男）或 ≥50岁（女）、HCC家族史；2.HBV相关肝硬化，HBV DNA阴性（或治疗有效）。

 

（四）肝癌的分期要点是什么？如何分期？

根据的肝癌数目、大小、有无侵犯转移以及病人肝功能储备的情况，肝癌诊断分期多采用巴塞罗那（BCLC）分期（图 4-16-1）。