①定义：肝衰竭是指由于大范围的肝细胞坏死,导致严重的肝功能破坏所致的凶险的临床症候群。可由多种病因引起,诱因复杂,是一切肝脏疾病重症化的共同表现。

②诊断：临床表现＋体征＋实验室检查

临床表现为从肝病开始的多脏器损害症候群:极度乏力,严重消化道症状;神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等);有明显出血现象,凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度(PTA)<40%;黄疸进行性加深,胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍;可出现中毒性鼓肠和肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射,肝浊音界进行性缩小;胆酶分离,血氨升高等。

分类
急性肝衰竭：急性起病,2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。
亚急性肝衰竭：起病较急,15日~26周内出现肝衰竭的临床表现。
慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病的基础上,出现急性肝功能失代偿。
慢性肝衰竭：在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿。

③治疗原则：

主要是以支持和对症疗法为主的综合性治疗,为肝细胞再生创造条件,预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统,争取行肝移植治疗。早期防治各种可能的加重因素优于危重时的救治。
1.一般措施患者应卧床休息,实施重症监护,密切观察病情,防止院内感染。饮食方面要避免油腻,清淡易消化为宜。热量摄入不足时,应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少蛋白质的分解。补液量约1500~2000ml/d,注意出入量、电解质及酸碱平衡。尽可能减少饮食中的蛋白质,以控制肠内氨的来源,维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压,减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。
2.促进肝细胞再生
(1)胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法:胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5),缓慢静脉滴注,1次/天,疗程14天。其疗效尚有争议。
(2)前列腺素E1(PGE1):可保护肝细胞,减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环。静脉滴注10~20μg/d。
3.并发症的防治
(1)防治肝性脑病:①减少肠道来源的氨和其他有毒因子:包括低蛋白饮食;保持大便通畅,可口服乳果糖;口服诺氟沙星等抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收;也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠,及时清除肠内含氨物质,使肠内pH保持在5~6的偏酸环境,减少氨的形成和吸收,达到降低血氨的目的;在合理应用抗生素的基础上,及时应用微生态制剂,调节肠道微环境,改善肠道菌群失调,减轻内毒素血症。②降低血氨:静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。③纠正假性神经递质:可用左旋多巴,左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质,静脉滴注0.2~0.6g/d;维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。④防治脑水肿:出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米(速尿)快速滴注,并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时,应积极消除其诱因。

(2)防治消化道大出血:预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂,如雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)等,或使用质子泵阻滞剂如奥美拉唑等;补充维生素K、C;输注凝血酶原复合物、新鲜血浆或血液、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低门静脉压力,可用普萘洛尔(心得安)等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药;也可应用垂体后叶素,Reptilase(巴曲酶),生长抑素,安络血等。必要时在内镜下直接止血(血管套扎,电凝止血,注射硬化剂等)。
(3)防治继发感染:肝衰竭患者极易合并感染,加重病情。须加强护理,严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道、泌尿道等。一旦出现,应及早应用得力抗菌药物,根据细菌培养结果选择敏感抗生素。有真菌感染时,可选用抗真菌药物。
(4)防治肝肾综合征:主要在于防止诱发因素,避免强烈利尿,谨慎处理腹水,避免损肾药物,避免引起血容量降低的各种因素。肝肾综合征的治疗须针对引发因素,早期可试行扩容治疗,纠正低血容量;使用肾血管活性药物或提高周围血管舒张压的药物如加压素等可能有效;人工肝系统或透析可延长生存时间,条件允许时尽早行肝脏移植,对于既往无肾脏基础疾病者,肝移植后肾功能多能恢复正常。
4.抗病毒治疗肝衰竭患者HBV水平急剧降低,如HBVDNA≥10'拷贝/ml,则应尽早抗病毒治疗;抗病毒治疗药物选择强效核苷类药物,不得使用干扰素类;抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显,但对长期治疗及预后有重要意义。

5.人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统已广泛应用于临床,主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质,治疗后可使血胆红素明显下降,凝血酶原活动度升高,但部分病例几天后又回复到原水平,须反复使用。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效,对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。临床应用证明,非生物型人工肝支持系统的暂时疗效十分明显,但尚难达到明显降低病死率的目的。生物型人工肝的应用尚有待进一步研究。
6.肝脏移植随着近年来医学科学技术的发展,肝脏移植技术日益成熟,移植后的近期及远期存活率显著提高。目前已被认为是治疗各种原因所致终末期肝病的唯一有效途径。由于抗病毒药物的进展,乙型及丙型肝炎病毒感染不再是移植的禁忌证。实践表明,围术期及术后使用核苷(酸)类似物联合人乙型肝炎免疫球蛋白可有效预防移植肝HBV再感染;而对于移植后丙型肝炎的复发,长效干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍可较长时间延长移植肝的功能。肝移植适应证:①各种原因所致的肝衰竭,经积极内科治疗疗效欠佳者;②失代偿肝硬化。由于肝移植价格昂贵,供肝来源困难,术后并发症复杂,在一定程度上限制了其广泛应用。
7.肝细胞及肝干细胞移植肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子,通过不同途径移植到受体适当的部位,使之定居、增殖、重建肝组织结构,以发挥正常肝功能的肝组织工程。移植细胞的种类包括:成体肝细胞、胎肝细胞、异种肝细胞、永生化肝细胞、脐带干细胞、肝干细胞。成体肝细胞是肝细胞移植的一种较好选择,尤其适用于急性肝衰竭的细胞移植,美国FDA已批准用于临床。其特点是:分化良好、功能完善、肝脏受损时,一个供体肝脏可给多个受体提供肝细胞。但冷冻复苏后细胞活力下降、供体有限和免疫排斥等问题限制其临床应用。胎肝细胞是肝细胞移植的重要细胞来源,胎肝细胞免疫源性相对较弱,分裂、增生能力较强,移植后细胞数量增加相对较多、迅速,能抵抗冻存导致的损伤,来源较成人肝细胞容易,但涉及伦理问题,难以推广应用。肝干细胞移植仍需进一步的临床实践和深入的基础研究。