1.肝衰竭的定义

肝衰竭是指由于大范围的肝细胞坏死，导致严重的肝功能破坏所致的凶险的临床症候群；可由多种病因引起，诱因复杂，是一切肝脏疾病重症化的共同表现。

根据病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为四类。

①急性肝衰竭：又称暴发型肝炎，特征是起病急骤，常以发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过三周；但肝脏病变可逆，一旦好转常可完全恢复。

②亚急性肝衰竭：又称亚急性重型肝炎。起病较急，发病15日至26周内出现肝衰竭症候群。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型；首先出现腹水及其相关症候群(包括胸水等)者，称为腹水型。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

③慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

④慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

2.肝衰竭的诊断

①诊断策略：肝损伤；肝病基础；急性打击因素；器官损伤或衰竭个数、程度；短期病死率预测。

②临床诊断：主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性(亚急性)肝衰竭；在慢性肝
炎或肝硬化基础上出现的渐进性肝功能衰竭为慢性肝衰竭。

③鉴别诊断：

·胆道梗阻及严重的胆道感染：一般黄疸深，而肝功能损害轻，ALT上升幅度小，并常有发热腹痛、肝大等特点。

·淤胆型肝炎：黄疸较深时易误诊为肝衰竭，但此病消化道症状轻，血清ALT升高及PT延长不明显，病人有明显皮肤瘙痒及粪便颜色变浅，极少出现肝性脑病、出血及腹腔积液。

·肝性脑病：应与其他原因引起的昏迷相鉴别。

3.治疗原则

主要是以支持和对症疗法为主的综合性治疗，为肝细胞再生创造条件，预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统,争取行肝移植治疗。早期防止加重因素优于危重时的救治。

①一般措施：患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止院内感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。热量摄入不足时，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗,以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500-2000mL/d，注意出人量、电解质及酸碱平衡。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氨半衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素BC及K。输注新鲜面浆白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。

②促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素疗法；前列腺素E1治疗。

③并发症治疗：

·肝性脑病：减少氮的形成和吸收，达到降低血氨的目的。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。

·上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂；输注凝血酶原复合物、新鲜血液等；降低门静脉压力。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药；必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。

·继发感染：须加强护理，严格消毒隔离。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果选择敏感抗生素；有真菌感染时,可选用抗真菌药物。

·肝肾综合征：主要在于防止诱发因素，避免强烈利尿，谨慎处理腹水，避免肾损药物避免引起血容量降低的各种因素。

④抗病毒治疗：肝衰竭患者HBV水平急剧降低，如HBV DNA>10^4拷贝/ml，则应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择强效核苷酸类药物，不使用干扰素类。

⑤人工肝支持系统：主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血清胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又回复到原水平，须反复使用。

⑥肝脏移植

⑦肝细胞及肝干细胞移植