根据病程分级管理肝硬化患者是一种科学且人性化的医疗管理策略，旨在针对肝硬化患者不同阶段的病情特点和并发症，制定个性化的治疗方案和预后评估，以提高治疗效果和生活质量。
首先，肝硬化的病程可以分为早期、中期和晚期三个阶段。在早期阶段，肝硬化可能只表现为轻度的肝功能异常，全身症状通常表现为疲倦和乏力。肝硬化病情较轻的患者疲倦较轻，病情严重者可见全身衰弱的表现，到后期卧床不起。消化道症状也是肝硬化最先表现出的。常见的是饮食量明显减少，偶有腹泻，由肠壁水肿、肠道吸收不良(以脂肪为主)、烟酸的缺乏及寄生虫感染因素造成了肝硬化症状中腹泻比较多见。此时通过积极的治疗和生活方式调整，有可能逆转病情或延缓其进展。在这一阶段，管理重点应放在消除病因、保护肝细胞、促进肝细胞再生等方面。
进入中期阶段，肝硬化患者可能出现一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。这些并发症不仅增加了治疗难度，也影响了患者的生活质量。因此，中期阶段的管理除了继续针对病因治疗外，还应注重并发症的预防和治疗。
(1)防治肝性脑病:①减少肠道来源的氨和其他有毒因子:包括低蛋白饮食;保持大便通畅,可口服乳果糖;口服诺氟沙星等抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收;也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠,及时清除肠内含氨物质,使肠内pH保持在5~6的偏酸环境,减少氨的形成和吸收,达到降低血氨的目的;在合理应用抗生素的基础上,及时应用微生态制剂,调节肠道微环境,改善肠道菌群失调,减轻内毒素血症。②降低血氨:静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。③纠正假性神经递质:可用左旋多巴,左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质,静脉滴注0.2~0.6g/d;维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。④防治脑水肿:出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米(速尿)快速滴注,并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时,应积极消除其诱因。
(2)防治消化道大出血:预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂,如雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)等,或使用质子泵阻滞剂如奥美拉唑等;补充维生素K、C;输注凝血酶原复合物、新鲜血浆或血液、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低门静脉压力,可用普萘洛尔(心得安)等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药;也可应用垂体后叶素,Reptilase(巴曲酶),生长抑素,安络血等。必要时在内镜下直接止血(血管套扎,电凝止血,注射硬化剂等)。
(3)防治继发感染:肝衰竭患者极易合并感染,加重病情。须加强护理,严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道、泌尿道等。一旦出现,应及早应用得力抗菌药物,根据细菌培养结果选择敏感抗生素。有真菌感染时,可选用抗真菌药物。
(4)防治肝肾综合征:主要在于防止诱发因素,避免强烈利尿,谨慎处理腹水,避免损肾药物,避免引起血容量降低的各种因素。肝肾综合征的治疗须针对引发因素,早期可试行扩容治疗,纠正低血容量;使用肾血管活性药物或提高周围血管舒张压的药物如加压素等可能有效;人工肝系统或透析可延长生存时间,条件允许时尽早行肝脏移植,对于既往无肾脏基础疾病者,肝移植后肾功能多能恢复正常。
到了晚期阶段，肝硬化患者的病情往往已经十分严重，肝功能严重受损，且可能出现多个器官功能衰竭。此时的治疗目标主要是缓解症状、提高生活质量，并尽可能延长患者的生存时间。在这一阶段，管理重点应放在减轻患者痛苦、预防和控制感染、维持水电解质平衡等方面。有必要时需要进行肝移植。人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统已广泛应用于临床,主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质,治疗后可使血胆红素明显下降,凝血酶原活动度升高,但部分病例几天后又回复到原水平,须反复使用。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效,对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。临床应用证明,非生物型人工肝支持系统的暂时疗效十分明显,但尚难达到明显降低病死率的目的。生物型人工肝的应用尚有待进一步研究。
随着近年来医学科学技术的发展,肝脏移植技术日益成熟,移植后的近期及远期存活率显著提高。目前已被认为是治疗各种原因所致终末期肝病的唯一有效途径。由于抗病毒药物的进展,乙型及丙型肝炎病毒感染不再是移植的禁忌证。实践表明,围术期及术后使用核苷(酸)类似物联合人乙型肝炎免疫球蛋白可有效预防移植肝HBV再感染;而对于移植后丙型肝炎的复发,长效干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍可较长时间延长移植肝的功能。肝移植适应证:①各种原因所致的肝衰竭,经积极内科治疗疗效欠佳者;②失代偿肝硬化。由于肝移植价格昂贵,供肝来源困难,术后并发症复杂,在一定程度上限制了其广泛应用。
在分级管理肝硬化患者的过程中，还需要注意以下几点：
个体化治疗：不同患者的病因、病情严重程度和并发症情况都有所不同，因此应制定个性化的治疗方案，确保治疗的针对性和有效性。
定期随访：肝硬化是一种慢性进展性疾病，需要定期随访以监测病情变化。医生应根据患者的具体情况，制定合适的随访计划，并及时调整治疗方案。
心理支持：肝硬化患者往往面临较大的心理压力，包括焦虑、抑郁等情绪问题。因此，在治疗过程中应给予患者充分的心理支持，帮助他们建立积极的心态和信心。
通过分级管理肝硬化患者，可以更好地满足不同阶段患者的治疗需求，提高治疗效果和生活质量。同时，这种管理方式也有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务的效率和质量。